טופס מילוי לסטודנט.ית עבור משרד הבריאות

* ניתן למלא את הטופס עד לתאריך 30.11.2025

מס' ת"ז (9 ספרות) *

תאריך לידה *

חודש

יום

שנה

שם משפחה *

שם פרטי *

תלמיד.ה תוכנית *

ד' - תכנית 4 שנתי

ו' - תכנית 6 שנתי

טלפון נייד *

כתובת דוא"ל *

יישוב *

רחוב *

בית *

דירה *

כניסה

מיקוד *

ת.ד.

סימון ✔ מהווה אישור והסכמה לתוכן המפורט *

אני מבקש.ת מאוניברסיטת תל אביב להעביר למשרד הבריאות את כל המידע בטופס זה הנדרש לצורך אישור התחלת הסטאז'. סימון ✔ מהווה אישור בהתאם לחוק הגנת הפרטיות למסירת המידע למשרד הבריאות. המידע יועבר בדרכים מקובלות ויאובטח על ידם בהתאם להוראות כל דין.

additional data

To prevent automated spam submissions leave this field empty.