(הדיווח יהיה על עמוד אחד לכל היותר)
תאריך: _______________
שם החוקר מגיש ההצעה: _____________________________
שם הקרן בפקולטה לרפואה שמימנה את המחקר ________________________
שם ההצעה המקורית בעברית (כפי שהוגשה לוועדה):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
שם ההצעה המקורית באנגלית (כפי שהוגשה לוועדה):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
האם בוצע המחקר כפי שהוגש? כן /לא
אם לא - מה היו השינויים ומה הסיבה להם? _______________________________________
____________________________________________________________________
תוצאות המחקר הוצגו בכינוס מדעי?
פרט: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
תוצאות המחקר הוצגו במאמר מדעי?
פרט: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
סיכום קצר של העבודה המדעית:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________